Мультидисциплінарний клінічний випадок з міжнародною участю:
народження дитини після інвазивного раку шийки матки
Життя періодично вимальовує такі сюжетні лінії, які навіть вигадати складно. Впевнена, що колеги-лікарі зрозуміють, про що йдеться.
Пацієтка М., вік 40 років. Скерувана до мене онкогінекологом Світланою Михайлівною Струк (м.Львів) зі скаргами на первинну неплідність 2 роки.
Анамнез: У 2015 році діагностований інвазивний рак шийки матки, стадія IB1. Глибина стромальної інвазії ≥5 мм, вогнище <2см в найбільшому вимірі, що обмежене шийкою. Проведено трансабдомінальну радикальну трахелектомію, тазову лімфаденектомією, рT1B1N0M0. Профілактичний цервікальний серкляж під час операції трахелектомії не накладався.
Пара була проконсультована у двох клініках ДРТ. Двічі рекомендована програма запліднення in vitro із залученням сурогатного материнства, від чого пара категорично відмовилась.
Враховуючи вік, низький оваріальний резерв, шийковий, трубний та ще й чоловічий фактор неплідності (чоловіку 57 років, оліготератоспермія ІІ-ІІІ ст), єдиним способом вирішення проблеми була справді програма запліднення ін вітро.
В даній ситуації було важливо обговорити і попередити подружжя про всі можливі ризики, що і було зроблено.
За даними літератури частота раннього самовільного викидня складає 14%, пізнього - 10%, частота передчасних пологів - 38%. Ситуація при викидні ускладена не лише відсутністю шийки, стенозом в ділянці внутрішнього вічка, але і присутністю профілактичного серкляжу, що часто накладають під час трахелектомії для профілактики невиношування. Є непоодинокі публікації про розриви залишкової шийки при викидні у другому триместрі.
Тому з цього приводу виникає низка запитань. Як діяти при пізньому викидні:
знімати профілактичний серкляж чи ні? Чи краще провести кесарів розтин при викидні ІІ триместру?
Інші можливі ускладнення:
прееклампсія
затримка внутрішньоутробного розвитку плода ( ЗВУР), що розвиваються у випадку перев’язки маткових артерій під час трахелектомії
профузні кровотечі з місця варикозно розширених вен у ділянці матково-піхвового анастомозу
висхідні інфікування
хоріамніоніт тощо
Незважаючи на можливі несприятливі наслідки, пара вирішила провести програму запліднення in vitro ( ЕКЗ) без залучення сурогатної матері.
При обстеженні виявлено:
тонкий ендометрій 5 мм - за даними публікацій тонкий ендометрій <7мм є частою знахідкою після трахелектомій
виражений спайковий процес малого тазу
Неплідність у цієї категорії жінок обумовлена відсутністю шийки, але не тільки. Часто трахелектомія повязана з різким звуженням входу у матку на рівні внутрішнього вічка. Також описані випадки різкого стоншення ендометрію після проведеної операції, розвиток синдрому Ашермана (внутрішньоматкових зростів), зниження лібідо, диспареунія. У пацієнток після трахелектомії часто діагностується трубний фактор неплідності через спайковий процес після проведеної операції.
Хоча до сьогодні не розроблений чіткий менеджмент ведення цих пацієнток, при виборі тактики ми опиралась на системний огляд, опублікований у Fertility Sterility 2020 з включенням 68 досліджень, 3592 пацієнтів
Яка можлива профілактика ускладнень?
На думку авторів системного огляду накладання профілактичного цервікального серкляжу під час операції радикальної трахелектомії залишається контраверсійною темою і недоведеним фактом.
Серед 68 досліджень, які були включені в системний огляд, немає жодного рандомізованого дослідження, де б порівнювали акушерські наслідки в групі пацієнтів з накладеним швом та без нього. Натомість деякі ретроспективні когортні дослідження стверджують, що за відсутності профілактичного серкляжу після радикальній трахелектомії ризик невиношування в ІІ триместрі вагітності може досягти 50%.
Профілактичний шов під час трахелектомії у нашої пацієнтки не був накладений. Тому було прийнято рішення перед плануванням програми запліднення in vitro накласти профілактичний цервікальний серкляж лапароскопічним доступом. Профілактичний серкляж можна робити одинарним або подвійним швом. Однак літературні дані поки контраверсійні щодо того, який шов краще запобігає передчасним пологам. За 2 місяці до початку програми лапароскопічним доступом було накладено шов мерсиленовою стрічкою. Операцію провів лікар акушер-гінеколог Ігор Теофілович Філіпюк (м.Львів). Вузол було зафіксовано по задній
поверхні. У випадку пізнього самовільного викидня через задню кольпотомію можливо було послабити шов для профілактики розриву шийки.
Спочатку я провела пробний перенос - введення катетера без ембріона. Виникли труднощі з проходженням внутрішнього вічка.
Є публікації, де у важких випадках проводили кольпоскопію під час менструації для того, щоб чіткіше візуалізувати хід.
Через мою вимушену тимчасову відсутність у клініці, Ксенія Хижаленко( м.Київ) взяла під своє професійне крило пацієнтку і успішно зробила перенос одного ембріона, внаслідок чого наступила одноплідна маткова вагітність.
Але на цьому ця унікальна історія не закінчилася.
Перший скринінг вагітна пройшла успішно. Єдине - плацента повністю перекривала маткове вічко.
В терміні 12-13 тижнів пацієнтка самостійно, без чоловіка емігрує в США до далеких знайомих. Незважаючи на рекомендації щодо обмежень фізичної активності, пацієнтка вела активний спосіб життя. З її слів - змушували обставини. При цьому не було жодних скарг на погіршення самопочуття. На перший огляд до лікаря потрапила лише в 25-26 тижнів, бо раніше не могла отримати медичне страхування!
На УЗД було встановлено центральне передлежання плаценти. В 27 тижнів зі скаргами на кровянисті виділення пацієнтку госпіталізували. На жаль, виписку отримати неможливо. Чоловік пацієнтки фельдшер. Приїхав до дружини в США, коли та вже була в стаціонарі. Протягом всього часу перебував з дружиною в лікарні і стверджує, що з призначень була лише магнезія! Кровянисті виділення були незначними і періодично повторювались протягом 6 тижнів перебування в стаціонарі.
Жодних гестагенів пацієнтці не призначали.
Дані літератури дуже контраверсійні щодо призначення вагінальних прогестинів для попередження передчасних пологів у жінок після радикальної трахелектомії. Зокрема, дослідження Sato 2021 Evaluation of the efficacy of vaginal progesterone in preventing preterm birth after abdominal trachelectomy - ScienceDirect вказує на те, що застосування вагінальних прогестинів не знижує частоту передчасних пологів у пацієнток після абдомінальної радикальної трахелектомії.
За даними літератури висхідне інфікування з передчасним розривом навлоплідних оболонок є частим ускладненням вагітностей після трахелектомії. Є дослідження, де жінкам після радикальної трахелектомії , починаючи з другого триместру до пологів, проводили регулярну санацію повідон – йодом.
Зі слів нашої пацієнтів, за 6 тижнів перебування в стаціонарі вагінальні мазки на флору та санація не проводилася.
У нашої пацієнтки не спостерігалося прееклампсії або ЗВУР.
Під час радикальної трахелектомії, особливо при трансабдомінальному доступі, може проводитися перев'язування маткових артерій, що знижує рівень крововтрати і тривалість операції. Однак існує підозра, що знижений кровотік в маткових артеріях може збільшити частоту гіпертонічних розладів під час вагітності, викликати прееклампсію та призвести до затримки розвитку плода.
У даному випадку інтраопераційна перевязка маткових артерій не проводилася, що може пояснювати відсутність вищезгаданих ускладнень.
Виникають також дискусії щодо оптимального терміну родорозрішення.
Згідно деяких літературних джерел, термін для родорозрішення шляхом кесарева розтину складає 34 тижні. За іншими даними 34-36 тиж. Є рекомендації після 37 або 36-38 тижнів.
Невизначеним є також оптимальний розріз при кесаревомуу розтині. Що обрати - класичний кесарів розтин чи низький вертикальний розріз через ризик пошкодження маткових артерій? Є окремі публікації про кращу ефективність і безпеку високого поперечного розтину матки при кесаревому розтині.
Наша пацієнтка була розроджена шляхом планового кесаревого розтину в терміні 33 тижні в пологову будинку Ньо-Йорка. А бригада гінекологів-онкологів провела гістеректомію.
Народилася дівчинка вагою 2150 г, 9/10 балів за шкалою Апгар. Зараз дівчинці 7 місяців
Ось така непроста медична історія з щасливим фіналом!
Інвазивний рак шийки матки, радикальна трахелектомія, непліддя,безпліддя, запліднення ін вітро, лікування безпліддя, ЕКЗ,перенос ембріона, цервікальний серкляж, вагітність, кесарів розтин, дитина.
Comentarios